Formulär och exempel
Här har vi samlat alla formulär som används i samverkansmodellen.
För hälso- och sjukvården
Powerpoint med information till vårdpersonal
Formulär: Återkoppling om aktivitetsförmåga (ej läkarintyg)
Exempel på formulär för återkoppling ifyllda av olika legitimerade professioner
Återkoppling om aktivitetsförmåga från arbetsterapeut
Återkoppling om aktivitetsförmåga från psykolog
Återkoppling on aktivitetsförmåga från läkare
Återkoppling vid otillräckligt underlag
Formulär: Läkarintyg till socialnämnden – PDF
För socialtjänsten
Följande information om samverkansrutinen kan användas internt:
- Information om rutin som pdf
- Information om rutin för samverkan i word
Formulär: Förfrågan om aktivitetsförmåga
Formulär: Samtycke till informationsutbyte
- Ifyllt Formulär för aktivitetsförfrågan
- Ifyllt Samtyckesformulär
Formulär: Information om anvisad aktivitet - Ifyllt Formulär information om anvisad aktivitet
Dokumentation av prövad aktivitet – långsiktig planering
Formulär: Dokumentation av prövad aktivitet